Uchwała Nr LVI/893/14 z dnia 30 lipca 2014 r.

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr LVI/893/14
Rady Miasta Olsztyna
z dnia 30 lipca 2014 r.

Zasady udzielania dotacji celowej na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest

Rozdział I

Postanowienia ogólne

§ 1. 1. Określa się zasady, tryb udzielania oraz rozliczanie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów prac związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn.

2. Ilekroć w niniejszych zasadach jest mowa o:

1) wyrobach zawierających azbest – należy przez to rozumieć odpady o kodach: 17 06 01* - materiały izolacyjne zawierające azbest oraz 17 06 05* - materiały konstrukcyjne zawierające azbest, powstałe przy realizacji inwestycji polegającej na usuwaniu lub wymianie pokrycia dachowego, elewacji lub innych elementów budowlanych,

2) zadaniach związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest – należy przez to rozumieć:

a) demontaż, transport, unieszkodliwianie wyrobów zawierających azbest - dla materiałów wbudowanych
w obiekt,

b) załadunek, transport, unieszkodliwianie wyrobów zawierających azbest - dla materiałów zalegających na terenie nieruchomości,

3) podmiocie uprawnionym – należy przez to rozumieć:

a) podmioty niezaliczane do sektora finansów publicznych, w szczególności osoby fizyczne, wspólnoty mieszkaniowe, osoby prawne, przedsiębiorcy,

b) jednostki sektora finansów publicznych będące gminnymi lub powiatowymi osobami prawnymi,

4) przedsiębiorcy – należy przez to rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania,

5) działalności gospodarczej – należy przez to rozumieć działalność gospodarczą, do której maja zastosowanie reguły konkurencji określone w przepisach części trzeciej tytułu VII rozdziału 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej,

6) podmiocie udzielającym pomocy – należy przez to rozumieć Prezydenta Olsztyna.

Rozdział II

Podmioty uprawnione do ubiegania się o udzielenie dotacji

§ 2. 1. O dotację ubiegać się mogą podmioty uprawnione, o których mowa w § 1 ust. 2 pkt 3, posiadające nieruchomości położone na terenie Gminy Olsztyn, zwane dalej wnioskodawcą, spełniające następujące warunki:

a) są właścicielami lub współwłaścicielami nieruchomości,

b) są użytkownikami wieczystymi lub współużytkownikami wieczystymi nieruchomości.

2. W przypadku nieruchomości, do których prawa wskazane w ust. 1 przysługują więcej niż jednej osobie, konieczne jest podpisanie wniosku przez wszystkie osoby lub załączenie pełnomocnictwa udzielonego Wnioskodawcy przez te osoby.

Rozdział III

Przedmiot, źródło i forma finansowania

§ 3. 1. Dotacją mogą być objęte wyłącznie zadania wymienione w § 1 ust. 2 pkt 2, związane z wymianą lub usuwaniem pokrycia dachowego, elewacji lub innych elementów budowlanych zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn.

2. Dotacja nie pokrywa kosztów związanych z zakupem i montażem nowych pokryć dachowych, elewacji oraz innych elementów budowlanych oraz wydatków finansowanych z innych źródeł (zakaz tzw. podwójnego finansowania).

3. Zadanie wymienione w § 3 ust. 1 musi być wykonane przez firmę posiadającą aktualne uprawnienia do prac związanych z usuwaniem wyrobów azbestowych.

4. Udzielenie dotacji celowej nie obejmuje podmiotów, które nie posiadając uprawnień, samodzielnie dokonały demontażu lub transportu oraz przekazania do unieszkodliwienia odpadów zawierających azbest.

5. Dotacje celowe udzielane są ze środków Gminy Olsztyn, pochodzących z wpływów z tytułu opłat i kar za korzystanie ze środowiska oraz usuwanie drzew i krzewów, o których mowa w ustawie Prawo ochrony środowiska.

6. Dotacja celowa wypłacana będzie w formie zwrotu udokumentowanych wydatków, związanych
z realizacją zadania, po jego zakończeniu.

7. Dotacją objęte są wydatki poniesione w roku, w którym zadanie zostało zrealizowane i złożony został wniosek.

8. Dotacji udziela się raz dla danego obiektu.

9. Gmina Olsztyn zastrzega sobie prawo kontroli prawidłowości wykonana zadania, w tym sporządzanie dokumentacji fotograficznej, na każdym jego etapie.

10. W przypadku niewypełnienia przez Wnioskodawcę któregokolwiek z warunków niniejszych zasad Gmina Olsztyn może odmówić udzielenia dotacji.

11. Na odmowę udzielenia dotacji odwołanie nie przysługuje.

Rozdział IV

Wysokość dotacji

§ 4. Dotacja celowa może wynosić do 100% kosztów kwalifikowanych, określonych w § 3 ust. 1, jednak nie więcej niż 1250 zł za 1 Mg usuniętych odpadów w przypadku określonym w § 1 ust. 2 pkt 2 lit. a i nie więcej niż 600 zł za Mg usuniętych odpadów w przypadku określonym w § 1 ust. 2 pkt 2 lit. b.

Rozdział V

Wniosek – miejsce, sposób i termin składania

§ 5. Warunkiem koniecznym ubiegania się o uzyskanie dotacji jest pisemne zgłoszenie zamiaru przystąpienia do prac polegających na usuwaniu wyrobów zawierających azbest wraz z kompletem załączników, 30 dni przed przystąpieniem do realizacji zadania oraz po jego zakończeniu złożenie pisemnego wniosku wraz z kompletem załączników.

§ 6. Zgłoszenie oraz wniosek należy przedłożyć w Urzędzie Miasta Olsztyna, Pl. Jana Pawła II 1, 10-101 Olsztyn.

§ 7. Wnioski przyjmowane będą do dnia 31 października każdego roku kalendarzowego, w którym dotacje będą udzielane.

§ 8. 1. Wzór zgłoszenia zamiaru przystąpienia do prac polegających na usuwaniu wyrobów zawierających azbest stanowi załącznik nr 1A Zasad udzielania dotacji celowej na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn.

2. Do zgłoszenia należy dołączyć:

1) informację o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (Dz. U. z 2011 r. Nr 8, poz. 31),

2) ocenę stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest, zgodnie
z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 z późn. zm.).

§ 9. 1. Wzory wniosków stanowią załącznik nr 1B i 1C Zasad udzielania dotacji celowej na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn, przy czym załącznik nr 1B przeznaczony jest dla osób fizycznych, załącznik nr 1C dla podmiotów niezaliczanych do sektora finansów publicznych oraz jednostek sektora finansów publicznych będących gminnymi lub powiatowymi osobami prawnymi.

2. Wnioski dostępne są w Wydziale Środowiska Urzędu Miasta Olsztyna, ul. Wyzwolenia 30, 10-106 Olsztyn oraz możliwe są do pobrania ze strony internetowej tut. Urzędu www.bip.olsztyn.eu .

3. Do wniosku należy dołączyć:

1) kopię aktualnego dokumentu potwierdzającego prawo własności nieruchomości, przy czym w przypadku nieruchomości, do której tytuł prawny posiada kilka osób – do wniosku należy dołączyć zgodę pozostałych współwłaścicieli wraz z upoważnieniem dla Wnioskodawcy do występowania w imieniu wszystkich współwłaścicieli oraz do podpisania umowy dotacji z Gminą Olsztyn i pobrania kwoty należnego dofinansowania, stanowiących załącznik nr 2 Zasad udzielania dotacji celowej na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn

2) potwierdzenie dokonania zgłoszenia zamiaru budowy/robót budowlanych związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest do Wydziału Architektury i Budownictwa Urzędu Miasta Olsztyna,

3) kopię faktury VAT/rachunku dokumentujących poniesione wydatki (oryginały do okazania w tut. Urzędzie w dniu podpisania umowy),

4) kopię karty przekazania odpadów, potwierdzającą przekazanie odpadów do miejsca unieszkodliwienia (oryginał do okazania w tut. Urzędzie w dniu podpisania umowy),

5) oświadczenie przedsiębiorcy usuwającego wyroby zawierające azbest o prawidłowości wykonania prac oraz oczyszczeniu terenu z pyłu azbestowego, stanowiącego załącznik nr 3 Zasad udzielania dotacji celowej na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn,

6) oświadczenie wnioskodawcy iż jest /nie jest przedsiębiorcą.

Rozdział VI

Kwalifikacja wniosku

§ 10. 1. Wnioski rozpatrywane będą przez Wydział Środowiska Urzędu Miasta Olsztyna, według kolejności ich złożenia.

2. Na potrzeby weryfikacji wniosku Wydział Środowiska może zasięgnąć opinii innych wydziałów tut. Urzędu.

3. W przypadku braków we wniosku i/lub załącznikach lub wątpliwości co do treści w nich zawartych Wnioskodawca zostanie wezwany do uzupełnienia braków i/lub złożenia wyjaśnień w terminie 14 dni od daty otrzymania wezwania.

4. W przypadku nie uzupełnienia brakujących danych i/lub wyjaśnień w wyznaczonym terminie oraz w przypadku przedłożenia niepełnych danych i/lub wyjaśnień – wniosek podlega odrzuceniu.

5. Na odrzucenie wniosku odwołanie nie przysługuje.

Rozdział VII

Umowa

§ 11. 1. Pozytywna ocena formalna i merytoryczna wniosku jest podstawą do udzielenia dotacji.

2. Wnioskodawca zostanie poinformowany o przyznaniu dotacji/odmowie przyznania dotacji oraz o terminie podpisania umowy.

Rozdział VIII

Wypłata dotacji

§ 12. 1. Dotacja wypłacana jest jednorazowo przelewem na wskazany we wniosku rachunek bankowy, przekazem pocztowym na wskazany we wniosku adres, bądź gotówką w placówce bankowej obsługującej Urząd Miasta Olsztyna, w terminie 21 dni od daty podpisania umowy.

2. Dotacja celowa na dofinansowanie kosztów zadania związanego z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn udzielona ze środków Gminy Olsztyn wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem i/lub pobrana nienależnie lub w nadmiernej wysokości, podlega zwrotowi do budżetu gminy na zasadach określonych w przepisach ustawy o finansach publicznych.

Rozdział IX

Pomoc de minimis

§ 13. 1. Udzielanie przedsiębiorcom dotacji celowej, o której mowa w § 1 ust. 1 niniejszych Zasad,
w związku z prowadzoną przez nich działalnością gospodarczą, odbywa się w ramach pomocy de minimis, zgodnie z warunkami Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1z 24.12.2013 r.,s.1).

2. Przedsiębiorca ubiegający się o pomoc de minimis, jest zobowiązany przedstawić:

1) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku kalendarzowym, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat kalendarzowych albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis uzyskanej w tym okresie, względnie oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy – na formularzu stanowiącym załącznik nr 4 do niniejszych Zasad,

2) informacje, o których mowa w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r.
w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311 z 2010 r. ze zm.),

3) inne uzupełniające informacje i dokumenty, na żądanie podmiotu udzielającego pomocy.

3. Zgodność pomocy de minimis z przepisami Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis, jest warunkiem koniecznym do uzyskania przez przedsiębiorcę dotacji celowej, o której mowa w § 1 ust. 1 niniejszych Zasad.

4. Badanie dopuszczalności pomocy de minimis nastąpi po spełnieniu przez przedsiębiorcę pozostałych warunków do uzyskania dotacji, o której mowa w § 1 ust. 1 przedmiotowych Zasad, przed udzieleniem tej pomocy.

5. Pomoc de minimis w formie dotacji, o której mowa w § 1 ust. 1 niniejszych Zasad, może być udzielana do dnia 30 czerwca 2021 roku.

Załącznik nr 1A do Zasad udzielania dotacji celowej na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn

Olsztyn, dnia ………………………

Urząd Miasta Olsztyna

Wydział Środowiska

ul. Pl. Jana Pawła II 1

10-101 Olsztyn

Zgłoszenie zamiaru przystąpienia do prac polegających na usuwaniu wyrobów zawierających azbest

Zgodnie z § 5 i § 8 Zasad udzielania dotacji celowej na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn zgłaszam zamiar przystąpienia do prac związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest, polegających na:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(należy tu określić adres nieruchomości, rodzaj obiektu, zakres i sposób wykonania prac)

Do wymienionych prac zamierzam przystąpić w dniu ………………………………………………

Załączniki do wniosku:

1) informacja o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (Dz. U. z 2011 r. Nr 8, poz. 31),

2) ocena stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest, zgodnie
z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 z późn. zm.).

Olsztyn, dnia:…………………………….

...............................................

/podpis Wnioskodawcy/

Załącznik nr 1B do Zasad udzielania dotacji celowej na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn

Olsztyn, dnia ………………………

Urząd Miasta Olsztyna

Wydział Środowiska

ul. Pl. Jana Pawła II 1

10-101 Olsztyn

WNIOSEK OSOBY FIZYCZNEJ
o udzielenie dotacji na zadanie związane
z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn
składany na podstawie Zasad udzielania dotacji celowej na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn

I.DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

1. Imię 2. Nazwisko

3. Adres zameldowania

/Ulica i numer domu//Kod pocztowy//Miasto/

4. Adres do korespondencji

/Ulica i numer domu//Kod pocztowy//Miasto/

5. PESEL 6. Numer dowodu osobistego

7. Organ wydający dowód osobisty

8. Telefon stacjonarny 9.Telefon komórkowy

10. Adres e-mail…………………………………………………………………………………………

11. Wypłata środków: A. - przelew na konto, B. - przekaz pocztowy, C. - wypłata w placówce bankowej

12. Numer konta (wypełnić w przypadku zaznaczenia pkt 11A.):

13. Pełnomocnik Wnioskodawcy – imię i nazwisko oraz numer telefonu (podać w przypadku ustanowienia pełnomocnika przez Wnioskodawcę):

………………………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………………...
II.CHARAKTERYSTYKA ZADANIA

1. Pozwolenia/zgłoszenia*:

Wnioskodawca posiada pozwolenie na realizację zadania:

………………………………………………………………………………………………………………*

(podać rodzaj pozwolenia, numer i datę jego wydania oraz nazwę organu wydającego pozwolenie)

Realizacja zadania nie wymaga uzyskania pozwolenia – roboty zgłoszono właściwemu organowi architektoniczno-budowlanemu dnia:

……..………………………………………………………………………………………………………..*

(podać datę zgłoszenia i nazwę organu, który przyjął zgłoszenie)

2. Zakres zrealizowanego zadania:

a) □ demontaż, transport, unieszkodliwianie – dla materiałów wbudowanych w obiekt

b) □ załadunek, transport, unieszkodliwianie – dla materiałów zalegających na terenie nieruchomości

/właściwe zaznaczyć znakiem X/

3. Źródło pochodzenia wyrobów zawierających azbest:

a) □ budynek mieszkalny jednorodzinny

b) □ budynek mieszkalny wielorodzinny

c) □ budynek gospodarczy

d) □ budynek garażowy

e) □ luzem na posesji

f) □ inne: …………………………………………………………………………………………………

(podać właściwe źródło)

/właściwe zaznaczyć znakiem X/

4. Powierzchnia: ……………………..m²

5. Waga: ……………………..Mg

6. Termin realizacji zadania:

(dzień-miesiąc-rok) (dzień-miesiąc-rok)

7. Lokalizacja zadania:

Olsztyn, kod pocztowy:……………………., ulica ……………………………………… nr …...............
nr ewidencyjny działki………………..…...... obręb ……………………………………………………...

8. Posiadany przez Wnioskodawcę tytuł prawny do władania nieruchomością określoną w pkt II. 7.:

a) □ prawo własności

b) □ prawo użytkowania wieczystego

/właściwe zaznaczyć znakiem X/

9. Oświadczam, że nieruchomość, z której usunięte zostały wyroby zawierające azbest jest/nie jest* związana z działalnością gospodarczą

W przypadku gdy nieruchomość związana jest z działalnością gospodarczą – do wniosku należy dołączyć dokumenty o których mowa w §13 ust.2 „Zasad udzielania dotacji…”

10. Całkowity koszt kwalifikowany brutto: …………………………… zł

11. Zestawienie wydatków poniesionych w roku, w którym składany jest niniejszy wniosek:

L.p.	Nazwa wydatku	Nr faktury/rachunku	Data wystawie-nia	Data zapłaty	Kwota brutto /zł/
1	2	3	4	5	6


RAZEM poniesione wydatki:

W tabeli należy wymienić opłacone faktury lub rachunki, które Wnioskodawca dołącza do wniosku .

12. Zadanie jest finansowane (dofinansowywane) z innych źródeł niż dotacja z budżetu miasta Olsztyna:

TAK NIE

□ □

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” – proszę podać (w formie załącznika
do niniejszego wniosku) kwotę, źródło finansowania oraz rodzaj wydatków objętych finansowaniem (dofinansowaniem).

UWAGI:

1) Wypełnienie wszystkich punktów wniosku jest obowiązkowe,

2) Do wniosku obowiązkowo należy dołączyć dokumenty oraz oświadczenia o których mowa
w „Zasadach udzielania dotacji…” ,

3) Oryginały rachunków/faktur, wyszczególnionych w punkcie II.11. należy okazać w dniu podpisania umowy.

Załączniki do wniosku:

1) kopia aktualnego dokumentu potwierdzającego prawo własności nieruchomości, przy czym w przypadku nieruchomości, do której tytuł prawny posiada kilka osób – do wniosku należy dołączyć zgodę pozostałych współwłaścicieli wraz z upoważnieniem dla Wnioskodawcy do występowania w imieniu wszystkich współwłaścicieli oraz do podpisania umowy dotacji z Gminą Olsztyn i pobrania kwoty należnego dofinansowania, stanowiących załącznik nr 2 Zasad udzielania dotacji celowej na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn

2) potwierdzenie dokonania zgłoszenia zamiaru budowy/robót budowlanych związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest do Wydziału Architektury i Budownictwa Urzędu Miasta Olsztyna,

3) kopia faktury VAT/rachunku dokumentujących poniesione wydatki (oryginały do okazania w tut. Urzędzie w dniu podpisania umowy),

4) kopia karty przekazania odpadów, potwierdzająca przekazanie odpadów do miejsca unieszkodliwienia (oryginał do okazania w tut. Urzędzie w dniu podpisania umowy),

5) oświadczenie przedsiębiorcy usuwającego wyroby zawierające azbest o prawidłowości wykonania prac oraz oczyszczeniu terenu z pyłu azbestowego, stanowiące załącznik nr 3 Zasad udzielania dotacji celowej na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn,

6) oświadczenie wnioskodawcy iż jest /nie jest przedsiębiorcą.

Oświadczenia Wnioskodawcy:

1) Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z Zasadami udzielania dotacji celowej na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn,

2) Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z ww uwagami,

3) Oświadczam, że zadanie przedstawione we wniosku zostało zrealizowane przez podmiot posiadający aktualne uprawnienia do prac związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest, a powstałe w wyniku realizacji zadania odpady niebezpieczne, zawierające azbest, zostały przekazane uprawnionemu podmiotowi do unieszkodliwienia.

Jestem świadomy (-a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

Olsztyn, dnia:…………………………….

……………………………...

/podpis Wnioskodawcy/

*Niepotrzebne skreślić
KWALIFIKACJA WNIOSKU (wypełnia Urząd Miasta) :

1. Zadanie jest objęte dotacją - zgodnie z Rozdziałem III „Zasad …”	TAK NIE □ □
2. Wnioskodawca jest podmiotem uprawnionym do złożenia wniosku	TAK NIE □ □
3. Wnioskodawca dokonał pisemnego zgłoszenia zamiaru przystąpienia do prac polegających na usuwaniu wyrobów zawierających azbest, 30 dni przed przystąpieniem do realizacji zadania, wraz z kompletem dokumentów	TAK NIE □ □
3. Wniosek został złożony w terminie określonym w §7 „Zasad…”	TAK NIE □ □
4. Wniosek został prawidłowo wypełniony	TAK NIE □ □
5. Wniosek został złożony z kompletem obowiązkowych załączników	TAK NIE □ □
6. Wnioskodawca posiada tytuł prawny do nieruchomości	TAK NIE □ □
7. Zestawienie w p. II.11. wniosku jest zgodne z dokumentami źródłowymi (fakturami, rachunkami) dołączonymi do wniosku	TAK NIE □ □
8. Wnioskowana dotacja podlega przepisom dotyczącym pomocy de minimis	TAK NIE □ □
9. Stwierdzam, że Wnioskodawcy przysługuje/nie przysługuje* dotacja w wysokości …………………………………………………………….zł (słownie: …………………………………………………………………………………………………………) ………………………………… ………………………………..……… /data/ /podpis i pieczątka osoby dokonującej kwalifikacji wniosku/ * Niepotrzebne skreślić

Zatwierdzenie Dyrektora Wydziału Środowiska UM:

………………………………………… ………………………………………

/data//podpis i pieczątka/

Adnotacje (wypełnia Urząd Miasta):

Data wezwania do uzupełnienia wniosku: …………………………. Nr pisma: ……………………………

Data uzupełnienia wniosku (złożenia brakujących dokumentów lub wyjaśnień): …………………………

Data zawarcia umowy: …………………………… Nr umowy: …………………………………………….

Inne adnotacje: …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….........

Załącznik nr 1C do Zasad udzielania dotacji celowej na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn

Olsztyn, dnia ………………………

Urząd Miasta Olsztyna

Wydział Środowiska

ul. Pl. Jana Pawła II 1

10-101 Olsztyn

WNIOSEK
dla podmiotów niezaliczanych do sektora finansów publicznych oraz jednostek sektora finansów publicznych będących gminnymi lub powiatowymi osobami prawnymi
o udzielenie dotacji na zadanie związane
z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn
składany na podstawie Zasad udzielania dotacji celowej na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn

IWNIOSKODAWCA

1.Pełna nazwa (firma) Wnioskodawcy, pieczęć Wnioskodawcy:

2.Adres siedziby Wnioskodawcy:

Gmina:	Powiat:
Kod pocztowy:	Nazwa i numer ulicy, nr lokalu:
Telefon:	Fax:
e-mail:

3.Numer konta :

4.Numery identyfikacyjne:

NIP:	REGON:	KRS:
Nr wpisu do ewidencji działalności gospodarczej:

5.Forma prawna Wnioskodawcy :

□ Wspólnota Mieszkaniowa

□ Osoba prawna (podać rodzaj):…………………………………………………………………………

□ Przedsiębiorca niebędący osobą fizyczną (podać rodzaj): ………………………………………..

□ Jednostka sektora finansów publicznych będąca gminną lub powiatową osobą prawną (podać rodzaj)………………………………………………………………………………………......................

□ Inny podmiot (proszę podać formę prawną): ………………………………………………………

/właściwe zaznaczyć znakiem X/

6.Osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy:

Imię i nazwisko, zajmowane stanowisko:

Telefon, fax, e-mail:

7.Osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących wniosku:

Imię i nazwisko, zajmowane stanowisko:

Telefon, fax, e-mail:

II CHARAKTERYSTYKA ZADANIA

13. Pozwolenia/zgłoszenia*:

Wnioskodawca posiada pozwolenie na realizację zadania:

………………………………………………………………………………………………………………*

(podać rodzaj pozwolenia, numer i datę jego wydania oraz nazwę organu wydającego pozwolenie)

Realizacja zadania nie wymaga uzyskania pozwolenia – roboty zgłoszono właściwemu organowi architektoniczno-budowlanemu dnia:

……..………………………………………………………………………………………………………*

(podać datę zgłoszenia i nazwę organu, który przyjął zgłoszenie)

14. Zakres zrealizowanego zadania:

a) demontaż, transport, unieszkodliwianie – dla materiałów wbudowanych w obiekt

b) załadunek, transport, unieszkodliwianie – dla materiałów zalegających na terenie nieruchomości

/właściwe zaznaczyć znakiem X/

15. Źródło pochodzenia wyrobów zawierających azbest:

a) □ budynek mieszkalny jednorodzinny

b) □ budynek mieszkalny wielorodzinny

c) □ budynek gospodarczy

d) □ budynek garażowy

e) □ luzem na posesji

f) □ inne: ……………………………………………………………………………………………

(podać właściwe źródło)

/właściwe zaznaczyć znakiem X/

16. Powierzchnia: ……………………..m²

17. Waga: ……………………..Mg

18. Termin realizacji zadania:

(dzień-miesiąc-rok) (dzień-miesiąc-rok)

19. Lokalizacja zadania:

Olsztyn, kod pocztowy: ……………………., ulica ……………………………………… nr …...............

nr ewidencyjny działki ………………..….obręb ……………………………………………………………

20. Posiadany przez Wnioskodawcę tytuł prawny do władania nieruchomością określoną w pkt II. 7.:

a) □ prawo własności

b) □ prawo użytkowania wieczystego

/właściwe zaznaczyć znakiem X/

21. Oświadczam, że nieruchomość, z której usunięte zostały wyroby zawierające azbest jest/nie jest* związana z działalnością gospodarczą

W przypadku gdy nieruchomość związana jest z działalnością gospodarczą – do wniosku należy dołączyć dokumenty o których mowa w §13 ust.2 „Zasad udzielania dotacji…”

22. Całkowity koszt kwalifikowany brutto: …………………………… zł

23. Zestawienie wydatków poniesionych w roku, w którym składany jest niniejszy wniosek:

Lp	Wystawca faktury/ rachunku	Nr faktury rachunku	Data wystawienia faktury/ rachunku	Nazwa wydatku	Kwota na fakturze/ rachunku netto/zł/	VAT /zł/	Kwota na fakturze/ rachunku brutto /zł/	Data zapłaty	Sposób zapłaty (G-gotówka, P-przelew, K-karta)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10







Razem:

/W tabeli należy wymienić opłacone faktury lub rachunki, które Wnioskodawca dołącza do wniosku .

VAT może być finansowany z dotacji jedynie w przypadku, gdy Wnioskodawca nie ma możliwości odzyskania poniesionego kosztu podatku VAT/

24. Zadanie jest finansowane (dofinansowywane) z budżetu miasta Olsztyna z innego tytułu:

TAK NIE

□ □

/właściwe zaznaczyć znakiem X/

25. Zadanie jest finansowane (dofinansowywane) z innych źródeł niż dotacja z budżetu miasta Olsztyna:

TAK NIE

□ □

/właściwe zaznaczyć znakiem X/

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK”– proszę podać kwotę, źródło finansowania oraz rodzaj wydatków objętych finansowaniem (dofinansowaniem): .....................................................................

…………………………………………………………………………………………………………….........

………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………....................

………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………........

…………………………………………………………………………………………………………………

III.OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O MOŻLIWOŚCI*/BRAKU MOŻLIWOŚCI* ODZYSKANIA PODATKU VAT

Oświadczam, że mamy możliwość/nie mamy możliwości* odzyskania poniesionego kosztu podatku VAT,. wykazanego w pkt II.5.

Możliwość/brak możliwości* odzyskania podatku VAT wynika z ………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………..........

…………………………………………………………………………………………………………………...

(proszę podać podstawę prawną)

IV.POMOC DE MINIMIS

Prowadzimy (prowadzę) działalność gospodarczą.

TAK NIE

□ □

/właściwe zaznaczyć znakiem X/

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” – do wniosku należy dołączyć dokumenty o których mowa w §12 ust.2 „Zasad udzielania dotacji…”

Załączniki do wniosku:

2) potwierdzenie dokonania zgłoszenia zamiaru budowy/robót budowlanych związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest do Wydziału Architektury i Budownictwa Urzędu Miasta Olsztyna,

3) kopia faktury VAT/rachunku dokumentujących poniesione wydatki (oryginały do okazania w tut. Urzędzie w dniu podpisania umowy),

4) kopia karty przekazania odpadów, potwierdzająca przekazanie odpadów do miejsca unieszkodliwienia (oryginał do okazania w tut. Urzędzie w dniu podpisania umowy),

6) oświadczenie wnioskodawcy iż jest /nie jest przedsiębiorcą.

Oświadczenia Wnioskodawcy:

1) Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z Zasadami udzielania dotacji celowej na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn,

2) Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z ww uwagami,

Jestem świadomy (-a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

Olsztyn, dnia:…………………………….

………………………………..

/podpis Wnioskodawcy/

Wszelkie dodatkowe informacje (dokumenty), które zdaniem Wnioskodawcy winny znaleźć się we wniosku należy dołączyć do wniosku w formie załączników.

*Niepotrzebne skreślić

KWALIFIKACJA WNIOSKU (wypełnia Urząd Miasta):

1. Zadanie jest objęte dotacją - zgodnie z Rozdziałem III „Zasad …”	TAK NIE □ □
2. Wnioskodawca jest podmiotem uprawnionym do złożenia wniosku	TAK NIE □ □
3. Wniosek został złożony w terminie określonym w §7 „Zasady…”	TAK NIE □ □
4. Wniosek został prawidłowo wypełniony	TAK NIE □ □
5. Wniosek został złożony z kompletem obowiązkowych załączników	TAK NIE □ □
6. Wnioskodawca posiada tytuł prawny do nieruchomości	TAK NIE □ □
7. Zestawienie w p. II.11. wniosku jest zgodne z dokumentami źródłowymi (fakturami, rachunkami) dołączonymi do wniosku	TAK NIE □ □
8. Podatek VAT może zostać objęty dotacją	TAK NIE □ □
9. Wnioskowana dotacja podlega przepisom dotyczącym pomocy de minimis	TAK NIE □ □
10. Stwierdzam, że Wnioskodawcy przysługuje/nie przysługuje* dotacja w wysokości ……………………………....................... zł (słownie: ………………………………………………………………………………………………………) …………………………………… ……………………………………………… /data/ /podpis i pieczątka osoby dokonującej kwalifikacji wniosku/ *Niepotrzebne skreślić

Zatwierdzenie Dyrektora Wydziału Środowiska UM:

………………………………………… ………………………………………

/data/ /podpis i pieczątka/

ADNOTACJE (wypełnia Urząd Miasta):

Data wezwania do uzupełnienia wniosku: …………………………. Nr pisma: ……………………………

Data uzupełnienia wniosku (złożenia brakujących dokumentów lub wyjaśnień): …………………………

Data zawarcia umowy: ……………………………… Nr umowy: ………………………………………….

Inne adnotacje: …………………………………………………………………………………………………

Załącznik nr 2 do Zasad udzielania dotacji celowej na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn

Olsztyn, dnia ………………………

Urząd Miasta Olsztyna

Wydział Środowiska

ul. Pl. Jana Pawła II 1

10-101 Olsztyn

UPOWAŻNIENIE

Ja, niżej podpisany (-a)…………………………………., legitymujący (-a) się dowodem osobistym
nr i seria ………………………………, wydanym przez …………………………………………………

wyrażam zgodę i upoważniam …………………………………………., legitymującego (-ą) się dowodem osobistym nr i seria …………………………………….., wydanym przez ………………….,
do występowania w moim imieniu w sprawie udzielenia dotacji celowej na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn oraz do podpisania umowy dotacji z Gminą Olsztyni pobrania kwoty należnego dofinansowania.

Olsztyn, dnia:……………………………. ………………………………………...

/podpis Wnioskodawcy/

Załącznik nr 3 do Zasad udzielania dotacji celowej na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn

Olsztyn, dnia ………………………

Urząd Miasta Olsztyna

Wydział Środowiska

ul. Pl. Jana Pawła II 1

10-101 Olsztyn

Olsztyn, dnia ……………… 20……….r.

……………………………………………

pieczęć firmy

OŚWIADCZENIE O PRAWIDŁOWOŚCI WYKONANIA PRAC
ZWIĄZANYCH Z USUWANIEM MATERIAŁÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

Zgodnie z § 8 ust. 3 Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia
2 kwietnia 2004r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz.U. nr 71 poz. 649) zmienionego rozporządzeniem Ministra Gospodarki
z dnia 5 sierpnia 2010r. (Dz.U. nr 162 poz. 1089) oświadczam o prawidłowym wykonaniu prac polegających na demontażu/załadunku i transporcie* materiałów zawierających azbest przy wymianie lub likwidacji pokryć dachowych/elewacji/rur zsypowych* w obiekcie/z terenu nieruchomości* w Olsztynie przy ul ……………………nr ..……………..., należącym do ……………………………… raz o oczyszczeniu terenu z pyłu azbestowego, z zachowaniem właściwych przepisów technicznychi sanitarnych.

Informuję, że usunięto z ww obiektu/nieruchomości* materiały zawierające azbest o powierzchni …………….m2 tj. o wadze ………………ton.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

………………………………….

(podpis wykonawcy prac)

* Niepotrzebne skreślić

Uwaga: oświadczenie przechowuje się przez okres co najmniej 5 lat.

Załącznik nr 4 do Zasad udzielania dotacji celowej na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Olsztyn

Olsztyn, dnia ………………………

Urząd Miasta Olsztyna

Wydział Środowiska

ul. Pl. Jana Pawła II 1

10-101 Olsztyn

……………………………………………

Imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy

……………………………………………………….

Adres/siedziba przedsiębiorcy

OŚWIADCZENIE O ZAKRESIE KORZYSTANIA Z POMOCY DE MINIMIS

W wykonaniu obowiązku określonego w § 13 ust. 2 pkt 1 Zasad udzielania dotacji celowej na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z tereny Gminy Olsztyn - oświadczam, iż w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych:

1) otrzymałem/otrzymałam pomoc de minimis w łącznej kwocie ………………………….. zł co stanowi równowartość ………………………. euro*,

2) nie otrzymałem/nie otrzymałam pomocy de minimis*.

Olsztyn,dnia:…………………………

……………………………………….......

/podpis przedsiębiorcy lub osoby upoważnionej/

* Niepotrzebne skreślić